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TRICHOLOGIE

Fiche d'anamnèse

Date de naissance
Jour
Mois
Année

HISTORIQUE CAPILLAIRE

SYMPTÔMES
PATHOLOGIES

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX ET FAMILIAUX

Avez-vous des antécédents personnels ou familiaux de problèmes capillaires (alopécie) ou de maladies ?

*maladies associées

TRAITEMENTS EN COURS

Prenez-vous des médicaments ou suivez-vous un traitement actuellement?

*allergies, médicaments, suppléments e compléments alimentaires

HABITUDES DE VIE

Fréquence de lavage :

*précisez les produits utilisés

Parlez-nous de vos habitudes qui peuvent influencer la santé de vos cheveux

INFORMATIONS FÉMININES (SI APPLICABLE)

Informations importantes liées à l'équilibre hormonal

Consentement

Je certifie que les informations renseignées dans ce questionnaire sont exactes et complètes à ma connaissance. J’accepte qu’elles soient conservées dans mon dossier client.


J’autorise la réalisation de photographies et/ou de vidéos avant, pendant et après les séances pour assurer le suivi de mon évolution, ainsi que leur utilisation à des fins de communication professionnelle, sans identification de mon identité ni exposition de mon visage.


J’autorise le professionnel, après évaluation, à utiliser les techniques, appareils et produits adaptés à ma situation, notamment le Dermapen, la micro-infusion et les soins capillaires, barbe et sourcils nécessaires à ma prise en charge.


Je comprends que les résultats varient selon chaque personne et dépendent de facteurs individuels ainsi que du respect des recommandations. Le professionnel est tenu à une obligation de moyens et ne peut garantir un résultat précis.

CONTACT

SUR RENDEZ-VOUS

ADRESSE

31 bis avenue Alsace Lorraine

- Limeil Brevannes 94450

HORAIRE

Lundi - Samedi

09h - 19h

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